PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KOTA TASIKMALAYA
Jl. Gunungpongpok I No. 10 Kota Tasikmalaya Telp. 0265-333203
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Nomor : 03/Panwaslu-Kota/XI/2011
Dalam rangka pembentukan Panwaslu Kecamatan, maka Panwaslu Kota Tasikmalaya berdasarkan atas kewenangan yang diberikan oleh Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah dengan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 11/PUU-VIII/2010 Perihal Pengujian Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum, Terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, membuka kesempatan bagi semua pihak yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan di wilayah Kota Tasikmalaya.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut :
1. Persyaratan calon anggota panwaslu kecamatan adalah sebagai berikut :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun;
c. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
d. Memiliki pengetahuan dan keahlian di bidang yang berkaitan dengan pengawasan;
e. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;
f. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk;
2. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan pada panwaslu Kota Tasikmalaya dengan dilampiri :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
d. Fotocopy Surat kenal Lahir/Akte Kelahiran;
e. Fotocopy Ijazah paling rendah SLTA yang dilegalisir oleh yang berwenang;
f. Surat pernyataan diri yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- yang menyatakan :
1). Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2). Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3). (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir);
4). Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk pidana politik dan/atau tindak pidana karena kealpaan;
5). Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan sstruktural, dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri;
6). Bersedia bekerja penuh waktu; dan
7). Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan badan usaha milik negara (BUMN)/badan usaha milik daerah (BUMD) selama masa keanggotaan;
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.
4. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy.
5. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 22 s/d 30 Nopember 2011.
6. Menyerahkan berkas Surat Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani dari rumah sakit/puskesmas.
Tasikmalaya, 21 Nopember 2011
Ketua,
Drs H. Nandang Hendriawan, M.Pd
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan/Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . Tahun
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk pidana politik dan/atau tindak pidana karena kealpaan;
4. Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan sstruktural, dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri;
5. Bersedia bekerja penuh waktu; dan
6. Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan badan usaha milik negara (BUMN)/badan usaha milik daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.
Tasikmalaya, ...............
Yang membuat pernyataan
........................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Pekerjaan / Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama suami/istri *)
8. Riwayat Pendidikan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Pengalaman : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Pengalaman : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organisasi b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Pengalaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bidang Kepemiluan
12. Penghargaan yang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pernah diperoleh
Share
0 komentar:
Posting Komentar